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1. Antragsteller

Sollten es mehrere Antragsteller sein, finden Sie am Ende des Dokumentes die Möglichkeit, diese hinzuzufügen.

Anrede	Herr Frau

Name (einschließlich akademischer Grad)

Vorname

Klinik / Institut

Straße / Haus Nummer / Haus

Postleitzahl / Ort

Telefon / Fax / E-Mail

Privatadresse

2. Titel des Projektes

3. Voraussichtliche Dauer des Projektes (von Monat / Jahr bis Monat / Jahr)

4. Beantragter Förderzeitraum (von Monat / Jahr bis Monat / Jahr) = Beginn / Ende der Mittel-Abrufe

5. Beantragte Mittel

5.1. Personalbedarf (nicht Personalkosten für den Antrag- oder den Mitantragsteller)

○ nein ○ ja, und zwar

Stellenbezeichnung (z.B. Doktorand, MTA, Stud. Hilfskraft, Honorarkraft, Wissenschaftl. MA. etc.)	wenn möglich, genaue Tarifbezeichung und -gruppierung (z.B. TV KAH E9 3/1)	von Monat/Jahr bis Monat/Jahr	Monate gesamt	Bruttogehalt pro Monat in Euro	Bruttogehalt gesamt für Förderzeitraum in Euro
0	0	0
0	0	0
0	0	0
0	0	0
0	0	0
Zwischensumme	0	0

5.2. Wissenschaftliche Geräte

nein ja, und zwar

Bezeichnung	Hersteller	Anzahl	Brutto-Preis gesamt in Euro
0
0
0
0
0
0
Zwischensumme:	0
Kostenvoranschlag ist in Kopie beigefügt: ja nein

5.3. Sachmittel

nein ja, und zwar

Bezeichnung	Anzahl	Von Monat/Jahr bis Monat/Jahr	Brutto-Preis gesamt in Euro
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Zwischensumme	0

5.4. Sonstige Kosten (z.B. für Ethikvotum, Tierversuch, Arbeit mit Stammzellen o.ä.)

○ nein ○ ja, und zwar

Art der Kosten	Zeitraum, ggfs. Anlass	Gesamtsumme in Euro
0
0
0
0
0
0
0
0
Zwischensumme	0

5.5. Gesamtsumme aller beantragten Mittel

0 Euro

6. Bisherige projektbezogene Förderung

nein ja

Wenn ja, durch wen, in welcher Höhe, für welchen Zeitraum?

7. Zusicherung des/r Antragsteller/s

Ich/wir versicher(n)e hiermit, dass meine/unsere Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Alle relevanten Änderungen des Projekts und insbesondere seiner Finanzierung werde(n) ich/wir unverzüglich der Werner Otto Stiftung mitteilen.

Werden falsche oder unvollständige Angaben gemacht, ist die Werner Otto Stiftung zum Widerruf bzw. zur Rückforderung einer Förderung berechtigt.

Mir/uns ist bekannt, dass ein rechtlicher Anspruch auf eine Förderung durch die Werner Otto Stiftung nicht besteht.

Datum:	_________________________________________________________ Unterschrift eines Antragstellers _________________________________________________________ Name in Druckbuchstaben

8. Zusätzliche Antragsteller

Anrede	Herr Frau

Name (einschließlich akademischer Grad)

Vorname

Klinik / Institut

Straße / Haus Nummer / Haus

Postleitzahl / Ort

Telefon / Fax / E-Mail

Privatadresse

Anrede	Herr Frau

Name (einschließlich akademischer Grad)

Vorname

Klinik / Institut

Straße / Haus Nummer / Haus

Postleitzahl / Ort

Telefon / Fax / E-Mail

Privatadresse

Anrede	Herr Frau

Name (einschließlich akademischer Grad)

Vorname

Klinik / Institut

Straße / Haus Nummer / Haus

Postleitzahl / Ort

Telefon / Fax / E-Mail

Privatadresse

Werner Otto Stiftung
Saseler Damm 39 a
22395 Hamburg

Telefon (040) 2848 406-98
Fax (040) 2848 406-99

Mail info@werner-otto-stiftung.de

www.werner-otto-stiftung.de